Zuzahlungen zu den Leistungen der Krankenversicherung - Teil 6

Die Höchstbetrag der Zuzahlungen zu den Leistungen der Krankenkasse kann auf eine ganz einfache Weise errechnet werden. Dazu reicht es aus, das nach dem Haushaltstyp heranzuziehende Jahresbruttoeinkommen mit dem Prozentsatz der Belastungsgrenze zu vervielfältigen. 

Die Formel lautet:

• Heranzuziehende Jahresbruttoeinkommen vervielfältigt mit 0.02 ( chronische Kranke 0.01 )
• ist gleich die Belastungsgrenze 

Bei Alleinstehenden ist stets das zustehende Jahresbruttoeinkommen heranzuziehen. Bei Haushalten mit mehreren Personen sind von dem zustehenden Jahresbruttoeinkommen der Familienfreibetrag und der Kinderfreibetrag abzuziehen. 

Die Formel lautet: 

• Zustehende Jahresbruttoeinkommen
• minus ersten Angehörigenfreibetrag
• minus weitere Angehörigenfreibeträge
• minus Kinderfreibeträge
• vervielfältigt mit 0.02 ( chronisch Kranke 0.01 )
• ist gleich die Belastungsgrenze

Schema zur Berechnung der Höhe der Zuzahlungen
Die Zuzahlungen zu den Leistungen der Krankenkassen sollten schrittweise berechnet werden. Die einzelnen Schritte lauten:

1. das Bruttomonatsentgelt nach der Formel
   "Entgelt x 12 und bei einem 13. Monatsgehalt x 13" auf das Jahresbruttoeinkommen hochrechnen.
2. danach das zu berücksichtigende Jahresbruttoeinkommen nach der Formel
   "Jahresbruttoentgelt minus Freibeträge" berechnen
3. danach sollte die Belastungsgrenze nach der Formel
   "zu berücksichtigende Jahresentgelt x 0.02 oder 0.01" ausgerechnet werden
4. in einem vierten Schritt kalendermäßig Buch über die beanspruchten zuzahlungspflichtigen Leistungen der Krankenkasse führen
5. danach ausrechnen, wie hoch die Zuzahlungen für die einzelnen Leistungen der Krankenkasse sind
6. die Summe der bereits aufgelaufenen Zuzahlungen ausrechnen

Die Zuzahlungen zu den Leistungen der Krankenkasse ist auf die Belastungsgrenze beschränkt.

Hat ein Patient bereits Zuzahlungen in Höhe der Belastungsgrenze gezahlt, sollte er sich dieses von der Krankenkasse bescheinigen lassen. Ab der Belastungsgrenze ist ein Patient unter Vorlage der Bescheinigung von der Krankenkasse von weiteren Zuzahlungen bei Ärzten und anderen Leistungserbringern befreit.

Beispiel: Alleinstehender Rentner

Der alleinstehender Rentner K. bezieht eine Bruttoaltersrente von 850 Euro.
Das ergibt eine Jahresrente von 850 x 12 = 10.200 Euro.
Er muss wegen eines chronischen Leidens regelmäßig zum Arzt. Der Arzt verschreibt fünf Medikamente pro Monat.
Wie hoch wird K. belastet ?

Erster Schritt - Belastungsgrenze für K.:

'1' % der Bruttojahresrente
Formel: 850 x 12 x 0.01 = 102 Euro

Zweiter Schritt - Umfang der zuzahlungspflichtigen Leistungen:

Zuzahlungspflichtige Leistungen der Krankenkasse
pro Kalendermonat 5 teure Arzneimittel
pro Quartal: 1 x Arztpraxisgebühr

Dritter Schritt - Summe der Zuzahlungen zu den Leistungen der Krankenkasse:

12 x 5 Arzneimittel x Zuzahlung von 10 Euro = 600 Euro
4 x Arztpraxisgebühr von 10 Euro = 40 Euro
640 Euro Höhe der Zuzahlungen zu den Krankenkassenleistungen

Aufgrund der Belastungsgrenze ist die Zuzahlung des Rentners auf 102 Euro im Kalenderjahr beschränkt.

Beispiel: Ehepaar mit einem Kind

Der erwerbstätige Ehepartner erzielt einen Bruttolohn von 1.950 Euro.
In der Familie ist niemand chronisch erkrankt.
Beide Ehepartner besuchen im 1. und 3. Quartal den Hausarzt. Der Hausarzt verschreibt 5 preiswerte und 4 teure Medikamente. Ein Ehepartner bekommt eine Krankengymnastik mit fünf Terminen verschrieben.
Im vierten Quartal wird der Ehemann vom Hausarzt ins Krankenhaus überwiesen. Er bleibt 19 Tage im Krankenhaus.

Erster Schritt - Höhe des zu berücksichtigenden Jahreseinkommens:

Zustehende Monatsbruttoverdienste x 12 = 23.400 Euro
minus Angehörigenfreibetrag (Ehepartner) - 4.347 Euro
minus Kinderfreibetrag - 5.808 Euro
= 13.245
(bis zum Urteil des Bundessozialgericht vom 30.06.2009, Az: B 1 KR 17/08, betrug der Kinder-Freibetrag 3.648 Euro)

Zweiter Schritt - Belastungsgrenze für die Familie:

'2' % des zu berücksichtigenden Jahresbruttoeinkommens
Formel: 13.245 Euro x 0.02 = 264,90 Euro

Dritter Schritt - Umfang der zuzahlungspflichtigen Leistungen:
Arztpraxisgebühren
Verschreibungspflichtige Medikamente
Verordnete Krankengymnastik
Krankenhausaufenthalt

Vierter Schritt - Summe der Zuzahlungen zu den Kassenleistungen:
Arztpraxisgebühren der Eheleute 5 x 10 = 50 Euro
Medikamente 5 x 5 + 4 x 10 = 65 Euro
Verordnung der Krankengymnastik = 10 Euro
Krankengymnastik ( Preis 20 Euro ) 5 x 2 = 10 Euro
Krankenhausaufenthalt 19 x 10 = 190 Euro
Summe: 325 Euro

Höhe der Zuzahlungen zu den Leistungen der Krankenkasse:
Aufgrund der Belastungsgrenze ist die Zuzahlung zu den Krankenkassenleistungen auf 265 Euro beschränkt.

Beispiel: Versicherter mit Bezug von Sozialhilfe

Wie andere Versicherte müssen ab dem 01.01.2004 auch Bezieher von Fürsorgeleistungen zu den Krankenkassenleistungen zuzahlen. Das gilt für alle zuzahlungspflichtigen Leistungen: Für den Arztbesuch, für Medikamente, Heil- und Hilfsmittel, für einen Krankenhausaufenthalt. Die Belastungsgrenze für die Zuzahlung richtet sich nach dem Regelsatz des Haushaltsvorstands in der Sozialhilfe.(1)

Für das Jahr 2004 beträgt die Belastungsgrenze: 71 Euro und für chronisch Kranke 35.50 Euro.

Die Formel laut
Regelsatz eines Haushaltsvorstands x 12
vervielfältigt mit 0.02 ( chronische Kranke 0.01 )
ist gleich die Belastungsgrenze

(1) Regelsatz eines Haushaltsvorstands 2004: Nordrhein Westfalen 296 Euro.
Nach der vorgesehenen Reform der Sozialhilfe zum 01. Juli 2004 wird der Regelsatz betragen: 345 Euro. 

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