Fragebogen zur Überprüfung einer eheähnlichen Gemeinschaft

Überprüfung des Vorliegens einer eheähnlichen Gemeinschaft (§7 SGBII)

Anspruch auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SBG II haben nach § 7 Abs. 1 SGB II Personen die hilfebedürftig sind.

Im Rahmen der Hilfebedürftigkeitsprüfung sind nach § 9 Abs.2 SGBII auch das Vermögen des Partners zu berücksichtigen, der mit dem Hilfebedürftigen in einer eheähnlichen Gemeinschaft lebt. Zur Prüfung des Vorliegens einer eheähnlichen Gemeinschaft beantworten Sie bitte die nachstehenden Fragen. Verwenden Sie ggf. die Rückseite bzw. ein gesondertes Blatt und fügen Sie entsprechende Nachweise bei - eingereichte Originalunterlagen erhalten Sie selbstverständlich zurück.

Die Datenerhebung erfolgt im Rahmen ihrer Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 und 65 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch (SGBI) im (Mitwirkungspflicht).

Nach § 35 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch hat jeder Anspruch darauf, dass seine personenbezogenen Daten (z.B. Name, Vorname, Geburtsdatum, Familienstand, Staatsangehörigkeit, Beruf, Anschrift, Einkommens- und Vermögensverhältnisse, Name und Anschrift des Arbeitgebers) von den Sozialleistungsträgern als Sozialgeheimnis gewahrt und nicht unbefugt übermittelt werden.

Die erhobenen Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis gemäß §§ 35 SGBI, 67 ff. des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch.

1. Zusammenleben
  Dauer des Zusammenlebens seit:____________________________

2. Ist es Ihre erste gemeinsame Wohnung? ja, nein,
wenn nein: Wo und wie lange Sie bisher gemeinsam zusammen gelebt?
 
Anschrift:_____________________
Zeitraum:_____________________

3. War die Dauer u. Intensität der Bekanntschaft Anlass für das Zusammenziehen?
__ja, __nein

4. Haben Sie gemeinsame Kinder?
__ja, ___nein

5. Werden Kinder und andere Angehörige im gemeinsamen Haushalt versorgt?
__ja, ___nein

6. Haben Sie ein gemeinsames (Giro-) Konto?
___ja, ___nein

7. Kann der Partner über die Einkommens- und Vermögensgegenstände des anderen Partners verfügen?
___ja, ___nein

8. Haben Sie sich gegenseitig als Begünstigten bei den Versicherungen registrieren lassen?
___ja, ___nein


2. Wohn- und Nutzungsverhältnisse

1. Wurde der Mietvertrag von beiden Partnern unterzeichnet?
___ja, ___nein

2. Wer bezahlt die Miete bzw. die anfallenden Nebenkosten?
Name:______________________________________________

Erfolgt ein Kostenausgleich, wenn die Zahlung der Miet- bzw. Nebenkosten nur durch einen Partner erfolgt?
___ja, ___nein

Wenn ja: In welcher Form bzw. Umfang? ____________________________________________________

In welchem zeitlichen Rhythmus (monatl. etc.)? _______________________________________________

3. Wie viele Zimmer hat die Wohnung? __1, __2, __3, __4, __5.

4. Benutzen Sie alle Zimmer gemeinsam?
___ja, ___nein

wenn nein: Wie erfolgte die Aufteilung der Zimmer? ____________________________________________

3: Lebenshaltung

1 Erfolgt der Einkauf der täglichen Bedarfsgüter für beide gemeinsam?
___ja, ___nein


2. Werden die Mahlzeiten gemeinsam zubereitet / eingenommen?

___ja, ___nein

3. Werden Haushaltsgeräte / Geschirr gemeinsam benutzt?

___ja, ___nein


Wer sorgt für die Reinigung der Kleidung und Wäsche?


Name: _______________________

Falls noch weitere Rückfragen erforderlich sind, bin ich telefonisch erreichbar unter der Nummer:_______

Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben zutreffend sind.

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(Ort) (Datum) (Unterschrift Antragsteller/-in)

Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben zutreffend sind.

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(Ort) (Datum) (Unterschrift Mitbewohner/in)