Zuzahlungen zu den Leistungen der Krankenversicherung - Teil 2

Zu folgenden Leistungen müssen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, hinzuzahlen:

• Arztbesuch (1)
• Verschreibungspflichtige Arznei- und Verbandmittel
• Heilmittel
• Häusliche Krankenpflege (1)
• Haushaltshilfe(1)
• Hilfsmittel
• Soziotherapie (1)
• Stationäre Vorsorge und Rehabilitation
• Stationäre Anschlussheilbehandlung
• Stationärer Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter
• Krankenhausbehandlung
• Künstliche Befruchtung
• Zahnersatz

(1) mit der Gesundheitsreform 2004 neu eingeführte Zuzahlungspflicht

Allgemeine Grundsätze und allgemeine Faustregeln zur Zuzahlungspflicht

Zuzahlungspflichtiger Personenkreis

Zum zuzahlungspflichtigen Personenkreis gehören Pflicht- und Familienversicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Mit Ausnahme von Kindern unter 18 Jahren gibt es keine Ausnahme von der Zuzahlungspflicht.

Zuzahlungspflichtig sind:

• Beschäftigte
• Auszubildende
• Rentner ( Bezieher von Altersrenten, Erwerbsminderungsrenten oder Hinterbliebenenrenten )
• Arbeitslose
• Empfänger von Sozialhilfe
• Studenten
• Asylbewerber, die laufende Leistungen nach § 1 des Asylbewerberleistungsgesetz beziehen
• Familienversicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben

Asylbewerber, die Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetz beziehen, sind nicht zuzahlungspflichtig.

Rechenformel und Faustregeln zur Höhe der Zuzahlungen

Die Höhe der Zuwendungen für Arznei- und Verbandmittel, für Hilfsmittel, für eine Haushaltshilfe oder Soziotherapie und Krankenfahrtkosten beträgt 10 % des Preises, mindestens aber 5 Euro und höchstens 10 Euro, in jedem Fall aber nicht mehr als die Kosten des Mittels.

Die Höhe der Zuzahlung beträgt

mindestens 5 Euro

oder 10 % des Abgabepreises der Leistung,

höchstens aber 10 Euro

Die Faustregel lautet: Die Zuzahlung beträgt bei

Preisen von 5 bis 50 Euro = 5 Euro Zuzahlung

Preisen zwischen 51 Euro bis 99 Euro = 10 % Zuzahlung

Preisen ab 100 Euro = 10 Euro Zuzahlung

Befreiung von der Zuzahlung

Zuzahlungen sind nur bis zur Belastungsgrenze zu leisten. Die Belastungsgrenze richtet sich für chronisch Kranke nach 1 %, ansonsten nach 2 % des individuellen Jahresbruttoeinkommens. Für Empfänger von Sozialhilfe 1 % oder 2 % vom Regelsatz des Haushaltsvorstands. Ist die Belastungsgrenze erreicht, kann bei der Krankenkasse die Befreiung von weiteren Zuzahlungen im laufenden Kalenderjahr beantragt werden.

Zuzahlungen für die Inanspruchnahme eines Arztes (Praxisgebühr)

Höhe der Praxisgebühr je Kalendervierteljahr

Mit der Reform ist eine Zuzahlung (Praxisgebühr) für die Inanspruchnahme eines Arztes eingeführt worden. Von der Praxisgebühr ausgenommen sind Vorsorgeuntersuchungen bei Ärzten und Zahnärzten. Auch die Inanspruchnahme eines Notdienstes ist zuzahlungspflichtig.

Die Praxisgebühr beträgt in jedem Kalendervierteljahr 10 Euro

• für jede erste Inanspruchnahme eines Arztes oder Zahnarztes (Arztbesuch, Telefonat )
• und für jede weitere Inanspruchnahme eines anderen Arztes ohne Überweisung durch den zuerst aufgesuchten Arzt

Nicht zuzahlungspflichtig ist die Inanspruchnahme weiterer Ärzte in einem Kalendervierteljahr _bei Vorlage einer Überweisung durch einen zuerst konsultierten Arzt.

Wie oft ist die Praxisgebühr zu entrichten ? Die Praxisgebühr ist nur einmal pro Vierteljahr für jede erstmalige Inanspruchnahme eines Arztes oder Zahnersatzes zu entrichten. Für die Inanspruchnahme von überwiesenen Ärzten innerhalb eines Vierteljahres muss keine weitere Praxisgebühr entrichtet werden. Die Praxisgebühr von 10 Euro muss aber immer wieder bezahlt werden, wenn andere Ärzte ohne Vorlage einer Überweisung aufgesucht werden. Eine Quittung reicht nicht aus !

Zuzahlungspflichtige Arztbesuche

Zuzahlungspflichtig ist die Inanspruchnahme eines

• Arztes, Facharztes, Psychiaters
• Zahnarztes, Kieferorthopäden
• Psychotherapeuten
• Arztes in der Ambulanz eines Krankenhauses
• Arztes im Notfall oder im Notfalldienst

Zuzahlungspflichtige Inanspruchnahme eines Arztes im Notfall

Vom Grundsatz her ist die Inanspruchnahme eines Arztes im Notfall oder in einem Notfalldienst zuzahlungspflichtig. Zu einem Arzt im Notfall oder im Notfalldienst kann auch nicht von einem behandelnden Arzt überwiesen werden. Wann ist für den Notfall die Praxisgebühr fällig ?

Die Praxisgebühr wird fällig,

• bei Inanspruchnahme eines Arztes im Notfall, wenn der behandelnde Notfallarzt nicht zufälligerweise der Arzt ist, bei dem bereits eine Praxisgebühr entrichtet wurde
• wenn die Inanspruchnahme eines Arztes im Notfall oder eines Arztes in einem Notfalldienst der erste Arztbesuch in einem Kalendervierteljahr ist
• wenn der Arzt im Notdienst für einen Notfall konsultiert wird, der nicht mit einer von einem behandelnden Arzt geplanten Versorgung verbunden ist

Ausnahmen von der Praxisgebühr im Notfall

Muss die Praxisgebühr auch dann entrichtet werden, wenn ein behandelnder Arzt zur Sicherstellung einer geplanten Versorgung auf den Notfalldienst verweist ? Ein solcher Fall ist gegeben, wenn eine vom Arzt geplante ambulante Versorgung auf Zeiten fällt, an denen die Arztpraxis nicht geöffnet sind, z.B. an Sonn- und Feiertagen. Die Antwort auf diese Frage lautet: Ist die Inanspruchnahme des Notdienstes nicht zufällig der "erste Arztbesuch" in einem Kalendervierteljahr, muss für eine vom behandelnden Arzt geplante Notfallversorgung keine Praxisgebühr entrichtet werden. Das gleiche gilt, wenn sich ein Patient wegen Auftretens von Komplikationen an den Notdienst wenden muss, um eine in der Arztpraxis begonnene Krankenbehandlung weiter vornehmen zu lassen. In diesen Fällen setzen die Ärzte des Notdienstes nur eine vom behandelnden Arzt geplante und wegen der Öffnungszeiten seiner Arztpraxis im Notfall nicht abgedeckte Krankenbehandlung oder Versorgung fort.

Übrigens: Zum Nachweis, dass die Praxisgebühr bereits entrichtet worden ist, reicht im Notfalldienst die Vorlage der Quittung aus !

Befreiungen von der Praxisgebühr

Keine Praxisgebühr für die Inanspruchnahme von Ärzten fällt an:

• für Versicherte unter 18 Jahren
• für Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft
• für Krebsfrüherkennungsuntersuchungen
• Gesundheits - Check ab dem 35. Lebensjahr
• Schutzimpfungen
• für die zweimalige Vorsorgeuntersuchung beim Zahnarzt
• bei Vorlage einer Überweisung innerhalb eines Kalendervierteljahres
• nach Befreiung von der Zuzahlungspflicht im laufenden Kalenderjahr aufgrund der Überschreitung der Belastungsgrenze. Die Befreiung muss von der Krankenkasse erteilt werden und den Leistungserbringern, z.B. Ärzten, Apotheken vorgelegt werden

Liste der von der Praxisgebühr befreiten Leistungen

Von der Praxisgebühr ausgenommen ist die Inanspruchnahme von Ärzten, Zahnärzten für folgende Leistungen:

• Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft
• Krebsfrüherkennungsuntersuchungen für Frauen und Männer
• Gesundheitschecks ab dem 35. Lebensjahr alle 2 Jahre zum Zweck der Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit
• Schutzimpfungen, insbesondere gegen Kinderlähmung, Röteln, Masern, Tetanus, Mumps, Diphtherie, Influenza
• die zweimalige zahnärztliche Kontrolluntersuchung
• Die Kontrolluntersuchung umfasst eine Röntgenuntersuchung, die Vitalitätsprüfung der Zähne, den Parodontose Test und einmal im Jahr die Entfernung von Zahnstein.

Keine Praxisgebühr bei Arbeitsunfall und Heilbehandlung von Berufskrankheiten

Für die Inanspruchnahme eines Arztes oder Zahnersatzes aufgrund eines Arbeitsunfalls oder wegen einer Berufskrankheit, muss keine Praxisgebühr bezahlt werden. Auch müssen für Arznei-, Verbandmittel und für Heilmittel, die im Zusammenhang mit der Behandlung eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit vom Arzt verordnet werden, keine Zuzahlungen geleistet werden.

Zuzahlungen bei Arznei- und Verbandmitteln

Die Höhe der Zuzahlungen für Arznei- und Verbandmittel richtet sich nach der Formel: 10 % des Abgabepreises, mindestens aber 5 Euro, höchstens jedoch 10 Euro. Diese Zuzahlung gilt jedoch nur für Arzneimittel, die zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden dürfen.

Arzneimittel, die zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden dürfen, sind,

• verschreibungspflichtige Arzneimittel
• nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr
• nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten
• Arzneimittel, die Versicherte ab dem vollendeten 18 Lebensjahr voll tragen müssen, sind
• verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten
• verschreibungspflichtige Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen
• verschreibungspflichtige Abführmittel
• verschreibungspflichtige Arzneimittel gegen Reisekrankheit
• nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel
• Arzneimittel, die überwiegend der Verbesserung der Lebensqualität dienen

Das folgende Schaubild zeigt, welche Zuzahlungen und Kosten einen Patienten die Versorgung mit Arzneimittel treffen können.

(1) Die Medikamentenliste ist den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zu entnehmen. Informationsabruf unter: www.g-ba.de

Zuzahlungen bei Heilmitteln und Häuslicher Krankenpflege

Bei Heilmitteln beträgt die Zuzahlung

• 10 % der Kosten des Mittels oder der Leistung plus 10 Euro je Verordnung.

Heilmittel sind beispielsweise: Krankengymnastik, Ergotherapie, Massagen.

Bei Häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung

• 10 % der Kosten der Leistung plus 10 Euro je Verordnung.

Die Zuzahlung ist in einem Kalenderjahr auf die ersten 28 Tage der Inanspruchnahme häuslicher Krankenpflege begrenzt.

Zuzahlungen bei Hilfsmitteln

Die Höhe der Zuzahlungen richtet sich danach, ob es sich um Hilfsmittel handelt, die zum Verbrauch bestimmt sind oder nicht.

Bei nicht zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln, zum Beispiel: Hörgerät, Rollstuhl, beträgt die Zuzahlung:

• 10 % des Abgabepreises, mindestens aber 5 Euro, höchstens jedoch 10 Euro je Indikation

Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln, zum Beispiel: Artikel bei Inkontinenz, Stoma, Ernährungssonden, Teststreifen, beträgt die Zuzahlung:

• 10 % je Verbrauchseinheit, höchstens jedoch 10 Euro pro Monat

Versorgung mit Sehhilfen / Brillen

Die Versorgung mit Sehhilfen zu Lasten der Krankenkassen wurde weitgehend gestrichen. Ein Leistungsanspruch auf Sehhilfen besteht für Kinder unter 18 Jahren sowie für schwer sehbeeinträchtigte Patienten. Voraussetzung für die Übernahme der Kosten bei Versicherten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr ist, dass beide Augen eine Beeinträchtigung der Stufe 1 aufweisen. Ein Anspruch besteht auch, wenn der Arzt wegen der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen therapeutische Sehhilfen verordnet.

Zuzahlungen bei einer Soziotherapie und bei einer Haushaltshilfe

Bei einer Soziotherapie beträgt die Zuzahlung

• 10 % der Tageskosten, pro Tag mindestens 5 Euro, höchstens jedoch 10 Euro

Bei einer Haushaltshilfe beträgt die Zuzahlung

• 10 % der Tageskosten, pro Tag mindestens 5 Euro, höchstens jedoch 10 Euro

Zuzahlungen bei stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen

Bei stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen, zum Beispiel für Mütter oder Väter, beträgt die Zuzahlung

• 10 Euro pro Tag. Die Zuzahlung ist für jeden Tag der stationären Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme zu zahlen

Zuzahlungen zur stationären Krankenhausbehandlung und zu einer stationären Anschlussrehabilitation

Bei stationärer Krankenhausbehandlung oder einer Anschlussrehabilitation beträgt die Zuzahlung

• 10 Euro pro Tag der stationären Krankenhausbehandlung oder Anschlussrehabilitation.

Die Zuzahlung ist auf längstens 28 Tage im Kalenderjahr begrenzt.

Zuzahlungen für Tage der Krankenhausbehandlung oder einer Anschlussrehabilitation werden gegenseitig angerechnet.

Zuzahlung bei Fahrkosten

Mit Einführung des Gesundheitsreformgesetzes dürfen Fahrkosten von der Krankenkasse nur in medizinisch zwingenden Fällen übernommen werden. Fahrkosten zu einer ambulanten Krankenbehandlung dürfen darüber hinaus nur in Ausnahmefällen und nach vorheriger Genehmigung von den Krankenkassen übernommen werden.

Die Zuzahlung zu Fahrkosten, die von der Krankenkasse zu übernehmen sind, betragen:

• 10 % der Kosten, mindestens 5 Euro, höchstens jedoch 10 Euro pro Fahrt

Die Krankenkasse übernimmt nach Abzug der Zuzahlung

von 10 % der Fahrkosten, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro die Fahrkosten bei

• Leistungen, die stationär erbracht werden(1)
• Rettungsfahrten zum Krankenhaus
• Krankentransporte
• Fahrten zur ambulanten Krankenbehandlung in Ausnahmefällen und nach Genehmigung durch die Krankenkasse
• Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Krankenhausbehandlung; Voraussetzung: Durch diese Krankenhausbehandlung kann eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt werden.
• Fahrten zu ambulanten Operationen im Krankenhaus(2); Voraussetzung: Durch eine ambulante Operation im Krankenhaus kann eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt werden
• Fahrten zur stationären Krankenhausbehandlung

Bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus gilt dieses nur, wenn die Verlegung zwingend erforderlich ist oder in ein wohnortnahes Krankenhaus erfolgt. Hier muss jedoch eine Einwilligung der Krankenkasse vorliegen.

Fahrten zur ambulanten Krankenbehandlung

Die Kosten für Fahrten zu einer ambulanten Krankenbehandlung werden nur noch in Ausnahmefällen und nach vorheriger Genehmigung von den Krankenkassen übernommen. Fahrkosten zur ambulanten Krankenbehandlung werden übernommen bei Dialyse- oder Krebstherapien. Auch bei Schwerbehinderten und bei Pflegebedürftigen der Pflegestufen II oder III werden ambulanten Fahrten übernommen. Außerdem können Ärzte unter bestimmten Voraussetzungen bei Patienten, die an einer schweren Erkrankung leiden und sich in einer dauerhaften ärztlichen Therapie befinden, eine Übernahme ambulanter Fahrten anordnen. In diesen Fällen müssen die Krankenkassen die Übernahme angeordneter ambulanten Fahrkosten zuvor genehmigen.

Folgende Fahrkosten für eine ambulante Krankenbehandlung müssen von den Krankenkassen übernommen werden:

• bei Fahrten zur ambulanten Dialyse
• bei Fahrten zur ambulanten Krebstherapie
• Fahrkosten zu einer ambulanten Krankenbehandlung für Versicherte, die einen Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeichen "aG"; "Bl" oder "H" haben und für Versicherte, die pflegebedürftig nach Maßgabe der Pflegestufen II oder III sind
• Fahrten für vergleichbare Fälle nach Verordnung durch den Arzt und nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse

Höhe der Zuzahlung bei Verordnungs- und genehmigungsfähigen Fahrten:

• 10 % der Kosten,
• mindestens 5 Euro
• höchstens 10 Euro

pro Fahrt zur ambulanten Krankenbehandlung

Verordnungs- und genehmigungsfähige Fahrten sind:

• Fahrten zur ambulanten Dialyse
• Fahrten zu einer ambulanten Krebstherapie
• Fahrten von Schwerbehinderten, mit dem Ausweismerkmal
  • aG, außergewöhnlich gehbehindert
  • oder "Bl", blind
  • oder "H", hilflos
• Fahrten von pflegebedürftig Versicherten in der
  • Pflegestufe II
  • oder Pflegestufe III

Vom Arzt angeordnete Fahrten zur ambulanten Krankenbehandlung

Der Arzt kann bei schweren Erkrankungen eine ambulante Fahrt anordnen. Voraussetzung ist: Der Versicherte leidet an einer Grunderkrankung, die eine bestimmte Therapie erfordert, die häufig und über einen längeren Zeitraum erfolgen muss. Die Krankenbehandlung oder der Krankheitsverlauf beeinträchtigt den Patienten in einer Weise, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist.

Zuzahlungen auf einen Blick

Aus dem Leistungskatalog herausgenommene Leistungen:

Sterbegeld, Entbindungsgeld, Krankengeld und Zahnersatz

Ersatzlos gestrichen wurden zum 01. Januar 2004 das Sterbegeld und das Entbindungsgeld. Ab dem 01.01.2005 wird der Zahnersatz aus dem Leistungskatalog herausgenommen und müssen Versicherte eine eigene Zahnersatzversicherung abschließen. Ab 2006 müssen Arbeitnehmer den vollen Beitragsanteil zum Krankengeld leisten.

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