Zuzahlungen zu den Leistungen der Krankenversicherung - Teil 4

Zum Personenkreis schwerwiegend chronisch Kranker

Die Belastungsgrenze richtet sich danach, ob ein Versicherter als schwerwiegend chronisch krank anerkannt wird oder nicht. Für chronisch Kranke beträgt die Belastungsgrenze 1 % der Bemessungsgrundlage.

Nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gilt als schwerwiegend chronisch krank ein Patient, der sich wegen derselben Krankheit wenigstens ein Jahr lang mindestens ein Mal pro Kalendervierteljahr in ärztlicher Behandlung befindet.

Zusätzlich zur dauerhaften ärztlichen Behandlung muss der Patient entweder pflegebedürftig nach Maßgabe der Pflegestufe II oder III sein oder einen Behinderungsgrad oder eine Erwerbsminderung von 60 % haben. Liegt keine Pflegebedürftigkeit oder kein Behinderungs- oder Erwerbsminderungsgrad von 60 % vor, kann als schwerwiegend chronisch krank auch gelten, wer nach ärztlicher Beurteilung eine dauerhafte medizinische Versorgung benötigt, um zu vermeiden, dass sich sein Leiden lebensbedrohlich verschlimmert oder die Lebenserwartung verkürzt wird oder mit einer schwerwiegenden dauerhaften Beeinträchtigung der Lebensqualität zu rechnen ist.

Die genaue Formulierung, wonach Patienten als chronisch krank gelten, lautet:

Als chronisch krank gelten Patienten, die sich

• in ärztlicher Dauerbehandlung befinden - nachgewiesen durch einen Arztbesuch wegen derselben Krankheit pro Kalendervierteljahr - und zusätzlich
• pflegebedürftig in der Pflegestufe II oder Pflegestufe III sind oder
• einen Grad der Behinderung von mindestens 60 % nach dem Bundesversorgungsgesetz haben oder
• eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 % nach dem Sozialgesetzbuch VII (Unfallversicherung) haben oder
• wenn nach ärztlicher Beurteilung eine regelmäßige medizinische Versorgung ( ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- oder Hilfsmittel ) erforderlich ist, ohne die nach ärztlicher Einschätzung
• eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung oder
• eine Verminderung der Lebenserwartung oder
• eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Höhe der Belastungsgrenze für Sozialhilfeempfänger

Bei Haushalten, die Leistungen der Sozialhilfe beziehen, ist ausschließlich der Regelsatz eines Haushaltsvorstands die Berechnungsgrundlage der Belastungsgrenze. Weil ungeachtet der Haushaltsgröße auf den Regelsatz des Haushaltsvorstands abgestellt wird, werden die Freibeträge für den Ehepartner und für Kinder nicht berücksichtigt.

Die Formel zur Berechnung der Belastungsgrenze lautet:

Höhe der Belastungsgrenze 2004 für Bezieher von Sozialhilfe:

• für chronisch kranke Menschen 36 Euro
• für nicht chronisch kranke Menschen 72 Euro

(1) Regelsatz 2004: 296 Euro, 2005: 345 Euro

Höhe der Belastungsgrenze für Heimbewohner

Die Höhe der Belastungsgrenze für Heimbewohner, z.B. für Pflegebedürftige in den Altenpflege, richtet sich danach, ob der Heimbewohner die Heimpflegekosten von seinem Einkommen und Vermögen alleine bestreiten kann oder ergänzende Leistungen der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge zu den Heimpflegekosten erhält.

• für Heimbewohner, die unabhängig von der Sozialhilfe oder Kriegsopferfürsorge die Heimpflegekosten tragen können, ist Berechnungsgrundlage das individuelle Jahresbruttoeinkommen
• für Heimbewohner, die Leistungen der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge zu den Heimpflegekosten erhalten, ist für die Belastungsgrenze der Zuzahlungen der Regelsatz eines Haushaltsvorstands maßgebend. Die Formel lautet:

Höhe der Belastungsgrenze 2004 für Heimbewohner, bei denen die Sozialhilfe oder Kriegsopferfürsorge Heimkosten trägt:

• für chronisch kranke Menschen 36 Euro
• für nicht chronisch kranke Menschen 72 Euro

(1) Regelsatz 2004: 296 Euro, 2005: 345 Euro

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